แบบคัดกรองวัณโรค

หน่วยงาน : โรงพยาบาลโพนทราย

วันที่ 10 ธันวาคม 2568 เวลา

    1. ข้อมูลทั่วไป
คำนำหน้า :
ชื่อ :
นามสกุล :
อายุ :
บ้านเลขที่ :
หมู่ที่ :
ตำบล :
อำเภอ :
จังหวัด :
โทรศัพท์ :

    2. ประวัติการเจ็บป่วย

โรคเบาหวานและอายุ 65 ปีขึ้นไป

โรคปอดเรื้อรัง

    3. ประวัติการสัมผัสโรค

มีผู้ป่วยวัณโรคในครอบครัว

เป็นผู้ดูแลผู้ป่วยวัณโรค

เคยเป็นวัณโรคหรือไม่

อายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป

ดื่มสุราหรือไม่

    4. อาการสงสัยวัณโรคในระยะ 1 เดือนที่ผ่านมา

ไอทุกวันนาน 2 สัปดาห์

ไอเสมหะมีเลือดปน

มีไข้ตอนบ่ายหรือตอนเย็น หรือตอนกลางคืนบ่อยๆ ในรอบ 1 เดือนที่ผ่านมา

น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุในรอบ 1 เดือนที่ผ่านมา
(ลดเกิน 5% ของน้ำหนักเดิม)

เหงื่อออกมากตอนกลางคืนในรอบ 1 เดือนที่ผ่านมา
(ลักษณะเหงื่อออกชุ่มตัว)

ต่อมน้ำเหลืองโต

ยกเลิก

โรงพยาบาลโพนทราย Online v.1.0