แบบคัดกรองเบาหวาน
หน่วยงาน : โรงพยาบาลโพนทราย
วันที่ 10 ธันวาคม 2568 เวลา
1. ข้อมูลทั่วไป
เลขบัตรประชาชน 13 หลัก
คำนำหน้า :
- เลือกคำนำหน้าชื่อ -
ด.ช.
ด.ญ.
นาย
นาง
นางสาว
กรุณาเลือกคำนำหน้าชื่อ
ชื่อ :
นามสกุล :
อายุ :
บ้านเลขที่ :
หมู่ที่ :
ตำบล :
- เลือกตำบล -
ตำบลโพนทราย
ตำบลศรีสว่าง
ตำบลศรีสว่าง(โพนดวน)
ตำบลสามขา
ตำบลยางคำ
ตำบลท่าหาดยาว
กรุณาเลือกตำบล
อำเภอ :
จังหวัด :
โทรศัพท์ :
1. น้ำตาลในเลือดหลังอาหาร
น้ำตาลในเลือดหลังอาหาร (mg/dL)
ตรวจ
ไม่ได้ตรวจ
ระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหาร (mg/dL)
2. ดัชนีมวลกาย
ดัชนีมวลกาย (BMI)
น้ำหนัก (กิโลกรัม)
ส่วนสูง (เซนติเมตร)
ค่า BMI ที่คำนวณได้
คะแนน BMI ที่คำนวณได้
3. ข้อมูลรอบเอว
ข้อมูลรอบเอว
รอบเอว (เซนติเมตร)
(1 นิ้ว เท่ากับ 2.54 เซนติเมตร)
คะแนนรอบเอวที่คำนวณได้
4. ประวัติความดันโลหิตสูง
ประวัติความดันโลหิตสูง
มี
ไม่มี
ความดันโลหิตช่วงบน (Systolic) (mmHg)
ความดันโลหิตช่วงล่าง (Diastolic) (mmHg)
5. ประวัติโรคเบาหวานในญาติสายตรง
ประวัติโรคเบาหวานในญาติสายตรง (พ่อ แม่ พี่ หรือ น้อง)
มี
ไม่มี
คะแนนเบาหวานในญาติสายตรงที่คำนวณได้
ลงชื่อผู้คัดกรอง
ยกเลิก
ส่งข้อมูล
โรงพยาบาลโพนทราย Online v.1.0