แบบคัดกรองเบาหวาน

หน่วยงาน : โรงพยาบาลโพนทราย

วันที่ 10 ธันวาคม 2568 เวลา

    1. ข้อมูลทั่วไป
คำนำหน้า :
ชื่อ :
นามสกุล :
อายุ :
บ้านเลขที่ :
หมู่ที่ :
ตำบล :
อำเภอ :
จังหวัด :
โทรศัพท์ :

    1. น้ำตาลในเลือดหลังอาหาร

น้ำตาลในเลือดหลังอาหาร (mg/dL)


    2. ดัชนีมวลกาย

ดัชนีมวลกาย (BMI)


    3. ข้อมูลรอบเอว

ข้อมูลรอบเอว


    4. ประวัติความดันโลหิตสูง

ประวัติความดันโลหิตสูง


    5. ประวัติโรคเบาหวานในญาติสายตรง

ประวัติโรคเบาหวานในญาติสายตรง (พ่อ แม่ พี่ หรือ น้อง)


ยกเลิก

โรงพยาบาลโพนทราย Online v.1.0