แบบคัดกรองสุรา

หน่วยงาน : โรงพยาบาลโพนทราย

วันที่ 10 ธันวาคม 2568 เวลา

    ข้อมูลทั่วไป
คำนำหน้า :
ชื่อ :
นามสกุล :
อายุ :
บ้านเลขที่ :
หมู่ที่ :
ตำบล :
อำเภอ :
จังหวัด :
โทรศัพท์ :

    การคัดกรองสุรา
    แบบประเมินพฤติกรรม
1) ตลอดชีวิตที่ผ่านมาคุณ เคยดื่ม เครื่องดื่มแอลกอฮอล์หรือไม่ (หรือเคยดื่มแต่หยุดดื่มมาแล้ว 1 ปีขึ้นไป)
2) ในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา คุณ ดื่ม เครื่องดื่มแอลกอฮอล์บ่อยแค่ไหน
3) ในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา คุณเคย รู้สึกอยากดื่ม เครื่องดื่มแอลกอฮอล์อย่างมากบ่อยแค่ไหน
4) ในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทำให้คุณ เกิดปัญหา สุขภาพ ครอบครัว สังคม กฏหมาย หรือการเงินบ่อยแค่ไหน
5) ในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา คุณ ไม่สามารถทำกิจกรรมที่คุณควรจะทำได้ตามปกติ เนื่องจากคุณดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์บ่อยแค่ไหน
6) ตลอดชีวิตที่ผ่านมา เพื่อนฝูง ญาติ หรือคนอื่น เคยแสดงความกังวงหรือตักเตือนคุณ เกี่ยวกับการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของคุณหรือไม่
7) ตลอดชีวิตที่ผ่านมา คุณ เคยพยายามหยุดหรือลดการดื่ม เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ให้น้อยลง แต่ทำไม่สำเร็จหรือไม่
ยกเลิก

โรงพยาบาลโพนทราย Online v.1.0